Εξωσωματική Γονιμοποίηση

Τι είναι η εξωσωματική γονιμοποίηση;

Η εξωσωματική γονιμοποίηση (ΙVF- In Vitro Fertilisation) είναι μια τεχνική υποβοηθούμενης αναπαραγωγής που πραγματοποιείται σε ειδικό εργαστήριο και που επιτρέπει σε υπογόνιμα ζευγάρια να αποκτήσουν παιδί. Είναι η πιο συνηθισμένη μέθοδος Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής, που εφαρμόσθηκε για πρώτη φορά με επιτυχία στον άνθρωπο το 1978. Η διαδικασία περιλαμβάνει τη γονιμοποίηση του ωαρίου με το σπερματοζωάριο εκτός του γυναικείου σώματος και την εμβρυομεταφορά στη μήτρα με στόχο την εγκυμοσύνη. Πιο συγκεκριμένα, πρόκειται για διαδικασία που παρακάμπτει τη συγκεκριμένη λειτουργία του οργανισμού, όταν για ποικίλους λόγους δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί στο φυσικό περιβάλλον, δηλαδή στη σάλπιγγα της γυναίκας. Ωστόσο, τα ωάρια είναι της γυναίκας, τα σπερματοζωάρια του άνδρα και τα έμβρυα που προκύπτουν, ανήκουν στους ίδιους. Η εξωσωματική γονιμοποίηση είναι, στις μέρες μας, η πιο αποτελεσματική θεραπεία γονιμότητας, ειδικά στις περιπτώσεις που συνδυάζεται με δωρεά ωαρίων για τις γυναίκες που είναι μεγαλύτερες σε ηλικία.

Πότε ενδείκνυται;

Η εξωσωματική γονιμοποίηση δεν εντάσσεται στις πρώτες επιλογές ενός ζευγαριού, ούτε έχει όμως και την πρώτη θέση στις θεραπευτικές προτάσεις των ειδικών. Εάν ένα ζευγάρι δεν επιτύχει σύλληψη σε διάστημα ενός χρόνου ελεύθερων επαφών, τότε ξεκινάει τη διερεύνηση της υπογονιμότητάς του. Μετά την ηλικία των 35 ετών, το διάστημα αυτό μειώνεται για τη γυναίκα στους 6 μήνες και αυτό γιατί, με το πέρασμα του χρόνου, σημειώνεται ραγδαία μείωση της γυναικείας γονιμότητας. Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ανθρώπινης Αναπαραγωγής & Εμβρυολογίας, 1 στα 6 ζευγάρια παγκοσμίως αντιμετωπίζουν πρόβλημα υπογονιμότητας, το οποίο συνδέεται με διάφορους παράγοντες. 

Τα αίτια που οδηγούν μια γυναίκα στην απόφαση πραγματοποίησης εξωσωματικής γονιμοποίησης είναι: 

• Η κακή ποιότητα ωαρίων

• Η ηλικία

• Η πρόωρη εμμηνόπαυση

• Τα ορμονολογικά προβλήματα

• Η πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια

• Η ενδομητρίτιδα ή η ενδομητρίωση

• Η απόφραξη ή βλάβη των σαλπίγγων

• Τα ανατομικά προβλήματα

• Το ιστορικό επαναλαμβανόμενων αποτυχημένων προσπαθειών με δικά της ωάρια

• Σοβαρά κληρονομούμενα νοσήματα

Τα αντίστοιχα αίτια που σχετίζονται με τον άντρα περιλαμβάνουν:

• Προβλήματα σπέρματος και ανδρική υπογονιμότητα

• Χρόνιες λοιμώξεις

• Στυτική δυσλειτουργία

• Γενετικά αίτια

• Αντισώματα

• Κιρσοκήλη

• Υπογοναδισμός

• Απόφραξη ή απουσία των σπερματικών πόρων

• Σοβαρά κληρονομούμενα νοσήματα

Η εξωσωματική γονιμοποίηση προτείνεται, επίσης, σε ζευγάρια με ιστορικό καρκίνου, για την αντιμετώπιση του οποίου υποβλήθηκαν ή θα υποβληθούν σε χημειοθεραπεία ή και ακτινοθεραπεία στην περιοχή της πυέλου.

Διαδικασία – Στάδια εξωσωματικής γονιμοποίησης

Μετά τη λήψη του ιατρικού ιστορικού, τη διερεύνηση και διάγνωση της υπογονιμότητας, τις προκαταρκτικές εξετάσεις και την ενημέρωση από τον γιατρό σχετικά με τις προτεινόμενες θεραπείες γονιμότητας και την αποτελεσματικότητά τους, ξεκινάει η διαδικασία εξωσωματικής γονιμοποίησης. Διαρκεί 14 ημέρες ή και περισσότερο, ανάλογα με το πρωτόκολλο που θα επιλεχθεί, δεν είναι επώδυνη και περιλαμβάνει τα ακόλουθα στάδια:

• Διέγερση των ωοθηκών με τη συνδρομή ειδικών ορμονικών φαρμάκων (12-14 ημέρες) για την ωρίμανση και παραγωγή πολλαπλών ωαρίων, καθώς όσο περισσότερα είναι τα διαθέσιμα, τόσο περισσότερο αυξάνονται οι πιθανότητες επιτυχίας της εξωσωματικής γονιμοποίησης.
• Παρακολούθηση της διέγερσης με σειρά υπερηχογραφημάτων και ορμονικών προσδιορισμών.
• Ωοληψία: Μετά τη διαπίστωση από τον γιατρό μέσω υπερηχογραφήματος ότι το μέγεθος και ο αριθμός των ωοθυλακίων είναι επαρκής, πραγματοποιείται σε λίγα λεπτά, με ήπια αναισθησία (μέθη), η διαδικασία για τη συλλογή των ώριμων ωαρίων. Η αναρρόφηση του ωοθυλακικού υγρού από τις ωοθήκες της γυναίκας αν έχει λίγα ωάρια, έχει διάρκεια 10 περίπου λεπτά, ενώ εάν έχει πολλά, η ωοληψία διαρκεί 20 με 30 λεπτά.
• Γονιμοποίηση των ωαρίων με σπέρμα σε εργαστηριακές συνθήκες (2-6 ημέρες). Πραγματοποιείται μετά τη συλλογή των ωαρίων και των σπερματοζωαρίων του αρσενικού συντρόφου ή του δότη.
• Καλλιέργεια των εμβρύων για 2-5 ημέρες και αξιολόγησή τους στο εμβρυολογικό εργαστήριο, με στόχο την επιλογή των πιο κατάλληλων για τη μεταφορά στη μήτρα.
• Εμβρυομεταφορά 1-2 εμβρύων στη μήτρα με έναν ειδικό, λεπτό και εύκαμπτο καθετήρα. Πρόκειται για διαδικασία απλή, γρήγορη και ανώδυνη.
• Έλεγχος κυήσεως (13 ημέρες μετά την εμβρυομεταφορά, με αιμοληψία για μέτρηση των επιπέδων της ορμόνης β-χοριακής γοναδοτροπίνης).
• Έλεγχος κλινικής κύησης με διακολπικό υπερηχογράφημα (4 εβδομάδες μετά την εμβρυομεταφορά).  

Τεχνικές

Αναφορικά με το ερώτημα «Πώς γίνεται η εξωσωματική γονιμοποίηση;», η απάντηση είναι πως υπάρχουν διάφορες τεχνικές εξωσωματικής:

1. Εξωσωματική σε φυσικό κύκλο: Πραγματοποιείται στο εμβρυολογικό εργαστήριο, ωστόσο έγκειται σε χρήση μόνο του ενός ωαρίου που παράχθηκε από τη γυναίκα κατά τη φυσιολογική της μηνιαία ωορρηξία. Στην τεχνική αυτή, η γυναίκα δεν παίρνει φάρμακα για τη διέγερση των ωοθηκών, όμως οι πιθανότητες επιτυχίας είναι σχετικά μειωμένες συγκριτικά με την κλασική μέθοδο εξωσωματικής γονιμοποίησης.

2. Κλασική IVF: Απλή γονιμοποίηση ωαρίου με σπέρμα, η οποία πραγματοποιείται με φαρμακευτική αγωγή που στοχεύει στη διέγερση των ωοθηκών για ανάπτυξη πολλαπλών ώριμων ωοθυλακίων ταυτόχρονα. Ο αυξημένος αριθμός καλής ποιότητας ωαρίων είναι σημαντικός παράγοντας επιτυχίας. Στην τεχνική αυτή, πραγματοποιείται τοποθέτηση των ωαρίων και των σπερματοζωαρίων σε καλλιεργητικό υλικό και άφεσή τους στον κλίβανο μέχρις ότου ένα μόνο σπερματοζωάριο καταφέρει να εισχωρήσει στο ωάριο και ξεκινήσει, έτσι, η διαδικασία ανάπτυξης του εμβρύου. 

3. IVF με δότη ωραρίου ή και σπέρματος. Όταν η εξωσωματική γονιμοποίηση πραγματοποιείται με δανεικά ωάρια δότριας ή δανεικό σπέρμα δότη ή και τα δύο.

4. ICSI: Μικρογονιμοποίηση, δηλαδή ενδοκυτταροπλασματική σπερματέγχυση σε ωάριο. Η τεχνική αυτή έγκειται σε καθαρισμό και επιλογή των πλέον ώριμων και κατάλληλων ωαρίων και σε κατευθείαν εισαγωγή μέσω μιας οπής στο περίβλημα του ωαρίου, ενός και μόνο σπερματοζωαρίου μέσα στο ωάριο, με τη χρήση ειδικής βελόνας. Η μικρογονιμοποίηση ενδείκνυται σε περιπτώσεις με σοβαρές διαταραχές του σπερμοδιαγράμματος, περιπτώσεις αζωοσπερμίας, παρεμπόδισης της διείσδυσης του σπέρματος στο ωάριο λόγω ανδρικής υπογονιμότητας ή σε περιπτώσεις αποτυχίας γονιμοποίησης του ωαρίου με κλασικό IVF σε προηγούμενη προσπάθεια και πραγματοποιείται 2-10 ώρες μετά την ωοληψία. 

5. Κρυοσυντήρηση εμβρύων ή ωαρίων σε ειδικά δοχεία υγρού αζώτου σε θερμοκρασία που φτάνει τους -196°C. Η τεχνική αυτή επιλέγεται σε περίπτωση ύπαρξης μεγάλου αριθμού γονιμοποιημένων εμβρύων ή  μη ενδεδειγμένων προϋποθέσεων για την εμφύτευση. Δυνατότητα κρυοσυντήρησης υπάρχει, επίσης, για σπέρμα και ορχικό ιστό. Μια ειδική περίπτωση είναι και η εξωσωματική που βασίζεται σε κατάψυξη ωαρίων, ωάρια δηλαδή που η γυναίκα έχει καταψύξει σε νεότερη ηλικία, με στόχο τη εξασφάλιση καλής ποιότητας ωαρίων, που θα μπορέσει να χρησιμοποιήσει στο μέλλον.

6. Υποβοηθούμενη εκκόλαψη (Assisted hatching). Η συγκεκριμένη τεχνική μπορεί να πραγματοποιηθεί έπειτα από μια κλασική IVF πριν την εμβρυομεταφορά και ενδείκνυνται σε περιπτώσεις που ο εμβρυολόγος διαπιστώσει ότι η ζώνη του εμβρύου είναι παχιά ή σκληρή. Έγκειται γι’ αυτό, σε λέπτυνση της ζώνης του με στόχο τη  διευκόλυνση της εμφύτευσής του και συνιστάται σε γυναίκες μεγάλης ηλικίας ή έπειτα από επανειλημμένες αποτυχημένες προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης.

7. Καλλιέργεια βλαστοκύστης, του σταδίου δηλαδή στο οποίο φθάνει το έμβρυο 5-6 ημέρες μετά την ωοληψία. Στις τεχνικές της κλασικής IVF και μικρογονιμοποίησης, η μεταφορά των εμβρύων στην ενδομητρική κοιλότητα συντελείται 2-3 ημέρες μετά την ωοληψία. Στη συγκεκριμένη τεχνική, η εμβρυομεταφορά συντελείται 5-6 ημέρες μετά την ωοληψία, γεγονός που επιτρέπει την επιλογή πιο ποιοτικών εμβρύων. Ωστόσο, στην τεχνική με βλαστοκύστες, τα ποσοστά επιτυχίας μειώνονται σημαντικά, καθώς υπάρχει το ενδεχόμενο να μην επιβιώσει κανένα έμβρυο στο στάδιο αυτό και έτσι να μην πραγματοποιηθεί η διαδικασία της εμβρυομεταφοράς.

Ποσοστά επιτυχίας

Τα ποσοστά επιτυχίας εξαρτώνται από παράγοντες όπως είναι:

• Η ηλικία της γυναίκας, αλλά και του άντρα, καθώς επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα τόσο των ωαρίων όσο και των σπερματοζωαρίων. Όσο μικρότερη είναι σε ηλικία η γυναίκα τόσο πιο αυξημένα είναι τα ποσοστά επιτυχίας εξωσωματικής και κατά συνέπεια τα αντίστοιχα ποσοστά επιτυχίας της εγκυμοσύνης. Η μεγάλη ηλικία συνοδεύεται από στατιστικώς σημαντικά μικρότερα ποσοστά επιτυχίας κυήσεων και γεννήσεων υγιών παιδιών.
• Η ποιότητα του σπέρματος.
• Η αιτία της υπογονιμότητας.
• Ο αριθμός των προηγούμενων προσπαθειών.
• Η ποιότητα και ο αριθμός των εμβρύων.
• Η τεχνογνωσία όλων των εμπλεκομένων επιστημόνων στη διαδικασία (γιατροί, εμβρυολόγοι, μαίες κ.ά).
• Η υποδομή και ο ποιοτικός έλεγχος του εμβρυολογικού εργαστηρίου.

Κόστος

Το κόστος της εξωσωματικής ποικίλλει ανάλογα με την κλινική και την τεχνική που θα χρησιμοποιηθεί και είναι δύσκολο να προσδιορισθεί εξ αρχής.

Αποτυχημένη εξωσωματική

Μετά την εμβρυομεταφορά, τα συμπτώματα επιτυχημένης εξωσωματικής γονιμοποίησης ενδέχεται να περιλαμβάνουν:

• Καθυστέρηση περιόδου
• Αυξημένα επίπεδα βHCG στο αίμα
• Ενδομητρική υπερηχογραφική εικόνα εμβρυϊκού ασκού

Ωστόσο, δεν αποκλείεται να υπάρξει αποτυχημένη εξωσωματική, καθώς μπορεί η γονιμοποίηση να μην στεφθεί με επιτυχία με την πρώτη, λόγω διαφόρων ανοσολογικών παραγόντων, κακής ποιότητας των ωαρίων ή του σπέρματος, πιθανών ανωμαλιών της μήτρας ή ανεπαρκούς ανταπόκρισης στη διέγερση των ωοθηκών. Στην περίπτωση μη επιτυχημένης εξωσωματικής, το ζευγάρι μπορεί να επαναλάβει την προσπάθεια με βελτιωμένο πρωτόκολλο. Με βάση τη βρετανική Αρχή Ανθρώπινης Γονιμοποίησης & Εμβρυολογίας (HFEA), η εξωσωματική διαδικασία IVF, εκτός από θεραπευτική, είναι κυρίως μία διαγνωστική μέθοδος, γεγονός που σημαίνει ότι ανάλογα με το στάδιο της διαδικασίας στο οποίο παρουσιάστηκε πρόβλημα, μπορεί να υπάρξει κατάλληλη τροποποίηση της στρατηγικής ή πραγματοποίηση περαιτέρω διαγνωστικών εξετάσεων και επεμβατικών προσεγγίσεων στην επόμενη προσπάθεια με στόχο τα αναμενόμενα συμπτώματα και τελικά την επιτυχημένη γονιμοποίηση.

Εάν, όμως, οι αποτυχίες είναι επαναλαμβανόμενες, τότε το ζευγάρι θα πρέπει να προβεί σε γενετική ή ανοσολογική έρευνα.

Με τι συχνότητα μπορούν να πραγματοποιούνται οι προσπάθειες;

Το διάστημα για την επόμενη προσπάθεια εξαρτάται κυρίως από:

• Την ψυχολογική κατάσταση του ζευγαριού
• Το πρωτόκολλο
• Τον αριθμό και την ποιότητα των υπαρχόντων κατεψυγμένων εμβρύων
• Τη φαρμακευτική διέγερση των ωοθηκών

Σύμφωνα με τον ΕΟΠΥΥ ορίζεται η ύπαρξη απόστασης 4 μηνών μεταξύ κάθε προσπάθειας.

Τι πρέπει να γνωρίζει το ζευγάρι κατά την έναρξη της προσπάθειας;

Τα φάρμακα που χορηγούνται για την εξωσωματική είναι, στην πλειοψηφία τους, ενέσιμα για υποδόρια χρήση και η θεραπεία δεν επηρεάζει την καθημερινότητα του ζευγαριού. Το μόνο που απαιτείται είναι επικοινωνία με τον γιατρό για υπερηχογραφικούς ελέγχους. Η γυναίκα μπορεί να συνεχίσει τις δραστηριότητές της, όπως την άσκηση, την εργασία και τις επαφές με τον σύντροφό της. Κάποιοι περιορισμοί υπάρχουν μόνο στο τελευταίο στάδιο, αυτό της εμβρυομεταφοράς, οπότε και δίνονται κατάλληλες οδηγίες από τον γιατρό. Αυτό που χρειάζεται, τέλος, να λάβει σοβαρά υπόψη του το ζευγάρι είναι ότι η επιτυχία της προσπάθειας εξαρτάται και από τον συνδυασμό των ιατρών και της επιστημονικής ομάδας που θα επιλέξει, γι’ αυτό και πρέπει η επιλογή του κέντρου εξωσωματικής γονιμοποίησης να γίνει με προσοχή. 

Ο μαιευτήρας – γυναικολόγος Δρ. Σπυρίδων Καπελής βρίσκεται στη διάθεσή σας, προσφέροντας συμβουλευτική για τη διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Επικοινωνήστε με τον γιατρό, προγραμματίστε το ραντεβού σας και λάβετε την κατάλληλη πληροφόρηση, για μια ομαλή, ασφαλή και επιτυχημένη εξωσωματική γονιμοποίηση.